Ciąża – jakie leki dermatologiczne można, gdy już trzeba?

Ostatni post o cellulicie wzbudził dużą Waszą sympatię, bo jak usłyszałam – był „lekko” napisany. O lekach dermatologicznych, które czasem trzeba przyjmować w ciąży, nie umiem napisać w tym tonie. Może będzie „zbyt medycznie”, ale jeśli dotyczy Cię dylemat pt.: mam chorą skórę i jestem w ciąży – jakie leki mogę, a jakich nie powinnam stosować? – Przeczytaj do końca.

Skóra to niełatwa historia – tym razem opowiem wam o tych gorszych stronach dermatologii, kiedy stajemy przed dylematem, czy leczenie przyniesie więcej korzyści, czy może strat. Kiedy i po jaki lek sięgnąć? Prowadzenie terapii w okresie ciąży i karmienia piersią jest dla każdego lekarza dużym wyzwaniem, bowiem każda interwencja medyczna w tym okresie może wiązać się z niekorzystnym wpływem na dalsze losy płodu.

W I części wybrałam leki, które albo są przez niektórych pacjentów stosowane na stałe, albo mogą nam się przydać nieoczekiwanie. Większość z chorób, w leczeniu których musimy sięgnąć po opisane niżej leki nie jest groźna dla ciąży, jednak znacząco pogarsza nasz komfort życia. Wtedy sięgamy po leki.

Pomoc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych stanowi prowadzona przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków klasyfikacja leków z podziałem na kategorie A, B, C, D oraz X.

• Klasa A – mówi o tym, że badania z grupą kontrolną nie wykazały istnienia ryzyka dla płodu w I trymestrze, a możliwość uszkodzenia płodu wydaje się mało prawdopodobna.

• Kategoria B oznacza, że lek nie wykazał ryzyka dla płodu w badaniach na zwierzętach jednak brak dobrze kontrolowanych badań u ciężarnych lub badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ, ale wystarczające i dobrze kontrolowane badania u kobiet w ciąży nie wykazały zagrożenie dla płodu w każdym trymestrze ciąży.

• Poprzez kategorię C rozumiemy, że badania reprodukcji zwierząt wykazały niekorzystny wpływ na płód i nie ma odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań u ludzi.

• W grupie leków D istnieją dowody na niekorzystne działanie leków u ludzi, jednak potencjalne korzyści mogą uzasadniać ich stosowanie u kobiet w ciąży.

• Leki kategorii X są bezwzględnie przeciwwskazane u ciężarnych.

• Duża grupa leków, także tych stosowanych w dermatologii, ma nadal kategorię N, czyli wciąż nie przypisano im odpowiedniej klasy. Lekarze dermatolodzy nierzadko stoją przed koniecznością podejmowania decyzji terapeutycznych u pacjentek należących do tej szczególnej grupy.

Do możliwych strategii, z jakich może skorzystać lekarz należą:

1. Odroczenie leczenia, gdyż nie wszystkie dermatozy wymagają natychmiastowej terapii.
2. Utrzymanie dotychczasowego leczenia, jeśli uznawane jest ono za bezpieczne.
3. Rewizja opcji terapeutycznej i poszukiwanie bezpieczniejszej alternatywy.

Tak więc ten post będzie poświęcony leczeniu dermatologicznemu, w świetle aktualnej wiedzy i rekomendacji, z omówieniem bezpieczeństwa stosowania leków dermatologicznych.

CZĘŚĆ I: Leki najczęściej stosowane w dermatologii

• leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe działają przeciwświądowo. Świąd jest jednym z najczęściej występujących objawów dermatologicznych w ciąży. Stanowi wyzwanie dla lekarza prowadzącego. Leki przeciwhistaminowe są także wykorzystywane w terapii chorób alergicznych w ciąży oraz uporczywych wymiotów ciężarnych.

Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji są uważane za stosunkowo bezpieczne w czasie ciąży. Należą do nich difenhydramina, cyproheptadyna, prometazyna, chlorfenyramina i hydroksyzyna. FDA skategoryzowało leki przeciwhistaminowe I generacji na podstawie ryzyka uszkodzenia płodu w wyniku działania leku. Większość tych leków, w tym difenhydramina i chlorfenyramina posiadają kategorię B według FDA.

Prometazyna  i hydroksyzyna należą do klasy C z uwagi na brak dobrze kontrolowanych badań u ludzi. Ze względu na największa ilość badań potwierdzających bezpieczeństwo stosowania, chlorfenyraminę uważa się za preferowaną w 1. trymestrze ciąży.

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji obejmują środki takie jak loratadyna, cetyryzyna, feksofenadyna i azelastyny. Przenikają one w mniejszym stopniu barierę krew-mózg, a tym samym mają minimalne ośrodkowe działanie uspokajające. Jedynie 3% ceteryzyny, 0,1% feksofenadyny i 1,1% loratadyny dostaje się od mózgu. Są to zbyt niskie dawki, aby doprowadziły do klinicznie istotnych działań niepożądanych. Niemniej jednak, u matek zażywających duże dawki leków, pojawienie się objawów nadmiernej drażliwości, drżenia i senności, należy uznać za podstawę do przerwania leczenia.

Cetyryzyna i loratadyna to jedyne niesedatywne leki przeciwhistaminowe posiadające kategorię B wg FDA. Początkowo pojawiły się doniesienia o zwiększonym ryzyku spodziectwa u dzieci matek stosujących loratadynę, jednak nie zostało to potwierdzone w kolejnych badaniach.

Loratadyna i cetyryzyna są od lat preferowane w ciąży jako preparaty pierwszego rzutu w 2. i 3. trymestrze.

Należy zachować ostrożność i nie stosować leków przeciwhistaminowych w dużych dawkach przed porodem. Wywołują one efekt oksytocynowy, stymulując skurcze macicy, co może doprowadzić do przedwczesnego porodu. Ponadto istnieje ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego u noworodków w przypadku stosowania leków przeciwhistaminowych przed porodem. Objawia się on rozdrażnieniem, nerwowością oraz kłopotami z karmieniem.
Leków przeciwhistaminowych I. generacji należy unikać podczas laktację u matek karmiących piersią, ze względu na potencjalne działanie uspakajające na noworodka. Za preferowane w trakcie karmienia uważane są loratadyna, feksofenadyna i cetyryzyna.

• Retinoidy

Trądzik jest często spotykanym schorzeniem w praktyce dermatologicznej. Dwoma najczęściej stosowanymi lekami w terapii trądziku zwykłego są antybiotyki i retinoidy. Izotretinoina posiada kategorię X według FDA. Leku należy bezwzględnie unikać w ciąży oraz u tych pacjentek, które w najbliższej przyszłości będą starały się o dziecko. Zwiększone ryzyko poronienia w pierwszym trymestrze wynika z konkretnych malformacji płodu.

Zgodnie z Dyrektywą Europejska oraz zaleceniami Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, każda pacjentka w wieku rozrodczym, jest zobowiązana do stosowania skutecznej antykoncepcji przynajmniej przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem terapii izotretinoiną, przez cały czas jej trwania oraz przez 1 miesiąc po zakończeniu przyjmowania leku.

Konieczne jest także wykonanie dwukrotne testu ciążowego, celem wykluczenia ciąży, a następnie powtarzanie badania co miesiąc podczas wizyty lekarskiej. W okresie 5 tygodni od zakończeniu leczenia także należy wykluczyć ciążę. Konieczne jest ciągłe edukowanie o niebezpieczeństwie zajścia w ciążę podczas stosowania leku.

Acytretyna jest doustnym syntetycznym analogiem aromatycznego kwasu retinowego i jest dostępna w większości krajów europejskich od 1988 roku, przede wszystkim wykorzystywana w leczeniu ciężkiej łuszczycy. Podobnie jak wszystkie retinoidy systemowe, acytretyna ma działanie teratogenne. Działanie teratogenne to działanie toksyczne substancji na zarodek lub płód. U kobiet w wieku rozrodczym konieczne jest bezwzględne zapobieganie ciąży 1 miesiąc przed rozpoczęciem terapii oraz podczas jej trwania. Kobiety w okresie prokreacyjnym powinny być zniechęcane do podejmowania terapii acytretyną, ponieważ należy unikać ciąży w ciągu 2 lat po zaprzestaniu stosowania tego leku.

Kuracja retinoidami jest także przeciwwskazana w okresie karmienia piersią.

Nie opisano dotychczas uszkodzeń płodu dziecka, w przypadku gdy ojciec stosował retinoidy. Zaleca się jednak unikanie terapii w trakcie starania się o dziecko.

• Glikokortykosteroidy

Systemowe kortykosteroidy w umiarkowanych dawkach są uważane za bezpieczne u ciężarnych z uporczywym świądem czy chorobą z autoagresji. Jednak poszczególne leki ogólnoustrojowe są klasyfikowane w różny sposób: tj. prednizon (B), prednizolon (B), deksametazon (C), betametazon (C).

Według wielu autorów, dla kobiet w ciąży preferowanym glikokortykosteroidem jest prednizon, ponieważ enzymy łożyskowe ograniczają jego penetrację do płodu, podczas gdy deksametazon prawie w całości przechodzi przez łożysko. Dzieci matek stosujących glikokortykosteroidy w ciąży powinny być dodatkowo monitorowane pod kątem objawów niewydolności kory nadnerczy, ze względu na ryzyko zahamowania ich własnej produkcji.

Prednizon może również spowodować przedwczesny poród, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, opóźnienie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, a u matki cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy i rzucawkę. Wielu klinicystów zaleca przy długotrwałej terapii ograniczyć dawkę leku do 7,5 mg/dobę i unikać dawek większych niż 20mg/dobę.

Prednizon jest metabolizowany do prednizolonu. Badania wykazują, że niewielkie ilości metabolitu zostają przeniesione się do mleka matki. Dla kobiet leczonych dawkami pomiędzy 10 mg a 80 mg, względne stężenie we krwi dzieci wahały się od 0,02% do 0,074% (0.002-0.059 mg), co stanowi mniej niż 10% niemowlęcego poziomu kortyzolu. Dotychczasowe badania nie wykazały niekorzystnych efektów u niemowląt karmionych piersią, jednak zwykle matki leczone były niewielkimi dawkami glikokortykosteroidów (5-10 mg/dobę).

W celu zminimalizowania ekspozycji i uniknięcia szczytowych poziomów występujących w ciągu pierwszej godziny po spożyciu leku, zaleca się aby matka odczekała 4 godziny od czasu zażycia tabletki do momentu karmienia piersią. Wówczas stężenie leku w mleku spada do poziomu osoczowego u matki. Środowisko pediatryczne uważa, że leki te są bezpieczne dla kobiet karmiących piersią.

• leki przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze

Za bezpieczne antybiotyki do stosowania doustnego u kobiet w ciąży uznaje się penicyliny, cefalosporyny, makrolidy i klindamycynę. Metronidazol można zażywać bezpiecznie jedynie w 2. i 3. trymestrze ciąży. Wszystkie te leki należą do kategorii B wg FDA.

W trakcie karmienia piersią preferowane są penicyliny i cefalosporyny, ponieważ są one wydzielane w niewielkich ilościach do pokarmu matki.

Ze względu na największą ilość doniesień dokumentujących bezpieczeństwo stosowania acyklowiru, jest on uważany za lek z wyboru w przypadku pacjentek w ciąży. Posiada kategorię B wg FDA.

Leki przeciwgrzybicze stosowane doustnie, takie jak ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, nystatyna i natamycyna posiadają kategorię C w klasyfikacji FDA.

W literaturze dostępne są pojedyncze doniesienia o prawdopodobnym związku pomiędzy stosowaniem doustnym nystatyny w 8-14 tygodniu ciąży, a zwiększonym ryzykiem spodziectwa u eksponowanych płodów. Pojedyncze badania wykazały teratogenne działanie flukonazolu u ludzi, w przypadku stosowania dawek większych niż 400 mg/d w pierwszym trymestrze ciąży. Natomiast pojedyncza mniejsza dawka flukonazolu (150mg/d jednorazowo, w przypadku infekcji dróg rodnych) nie stanowi zagrożenia dla płodu.

Według dostępnych badań, stosowanie itrakonazolu w ciąży nie zwiększa ryzyka wystąpienia malformacji u płodu, ale statystycznie częściej doprowadza do utraty ciąż na wczesnym etapie. Dlatego w przypadku prowadzenia terapii itrakonazolem, zaleca się stosowanie skutecznej formy antykoncepcji przez cały okres leczenia.

Amfoterycyna B posiada kategorię B wg FDA. Dostępne dane nie wykazały teratogennego działania u ludzi. Uważana jest za najbezpieczniejszy lek przeciwgrzybiczy do stosowania systemowego. Brak danych dotyczących zażywania terbinafiny u kobiet w ciąży, jednak badania na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego tego leku .

Na dziś to tyle – w II-giej części:
• Leki przeciwmalaryczne
• Sulfony
• Cyklosporyna A
• Azatiopryna
• Cyklofosfamid
• Metotreksat